光学相干断层扫描血管成像技术在判断青光眼进展中的前景

摘要： 青光眼被公认为是一种多因素疾病。尽管其致病机制尚不明确，但青光眼的损伤与视神经和视网膜血流高度相关。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）这一新兴技术若能在测量视神经和视网膜血流方面取得进展，将有助于我们理解青光眼的病理生理特征，改善诊断和预后评估，并可能影响其他眼部疾病的评估。然而，新技术的成功取决于多个因素，包括能否在临床环境中持续应用：为患者提供便利、减少侵入性、产生临床效益（即新的生物标志物或生活质量的提升）、兼具准确性和精确性，以及控制成本。 在现有多种技术中，视野（VF）测试已被广泛确立和使用，这可能基于一种普遍观念，即视野评估与视觉皮层功能相结合，能很好地反映临床相关的终点指标。然而，视野测试的变异性很高，尤其是在视野恶化时。此外，视野测试对青光眼早期细微迹象不敏感，提供的临床相关终点较差，完成时间长，且高度依赖患者配合。这些局限性增加了这样一种看法：视野测量在临床上或临床试验中短期内测量治疗效果时，过于不敏感或不精确，或两者兼有。此外，在纵向研究中仅依赖视野测试，要么需要更频繁的测试，要么需要在长时间内进行测试以获得统计上可靠的结果，这两种选择都会产生高昂的成本。 另一方面，新兴的OCT技术提供了快速、无创的视神经结构评估。有证据表明，可检测到的青光眼性轴突损失先于可检测到的视野损害。然而，OCT存在一个主要缺陷，即测量视网膜神经纤维层时的地板效应（无法进一步检测到结构损失）。此外，OCT测量了病变或功能失调的健康视网膜神经节细胞及其轴突，这在青光眼评估中具有误导性。尽管如此，通过视野测试和OCT技术进行的结构和功能评估提供了互补的信息，共同增强了多因素青光眼的诊断和预后。 新的OCTA技术能否为青光眼现有的结构和功能评估增加一个强大的机械维度，具有比OCT更广的动态范围，以及比视野测试更稳健的测量？在本期《美国医学会眼科杂志》中，Park等人报告了利用OCTA测量的视盘周围脉络膜血管密度来确定青光眼患者未来视野进展的情况，这增加了这一前景的希望。自第一个OCTA原型引入和早期应用以来，已有许多研究探讨了OCTA在青光眼中的临床应用。大量研究现在支持OCTA测量的血管密度与视野参数之间存在强关联，而血管密度与OCT测量的视网膜神经纤维层和神经节细胞复合体厚度之间的关联可能较弱。最近的一项发现揭示，OCTA测量的血管密度的动态范围比视野测试和OCT测量的更广，可能更适用于检测晚期青光眼患者的损伤。 尽管所有这些发现都很有前景，但目前OCTA研究存在一些局限性。尽管这项技术取得了进步，美国食品药品监督管理局批准的设备在临床环境中越来越多，且该技术在研究环境中已存在相当长一段时间，但大多数已发表的报告（除少数狭窄的纵向研究外）都集中在诊断方面的横断面研究。Park等人引入了一个新的风险因素，即基线时的视盘周围脉络膜血管密度，并重申了已知的风险因素——年龄和平均偏差——用于确定青光眼患者未来的视野进展。尽管目标是青光眼预后，但血管密度仍以横断面方式使用。从多个角度来看，OCTA参数的纵向分析至关重要。事实上，在青光眼病程中分析视网膜和视盘血管可以揭示疾病因果关系的问题，即哪个因素先出现：血流变化还是视神经损伤？更重要的是，纵向分析还可以解决技术验证的问题；特别是，OCTA参数是否足够精确和可重复，以作为识别青光眼进展的强大额外机械维度？ 此外，当前研究大多忽略了全身或局部（眼部）药物与血流的关联。某些药物可以积极或消极地改变视网膜或视神经头的血液循环，这些效应应在OCTA研究中予以考虑。除了药物，最近一项昼夜研究报告显示，视盘周围和黄斑血管密度在不同时间点的测量结果存在统计学上的显著差异。因此，研究视网膜和视盘血管密度测量的昼夜变化及其与青光眼患者眼内压变化的关联是另一个需要进一步研究的重要问题。 研究表明，随着信号强度指数值的提高，OCTA扫描中的血管密度值会增加。不幸的是，大多数OCTA研究未考虑信号强度指数。因此，血管密度参数必须考虑信号强度指数的反射变化，以获得更可靠的结果。尽管大多数OCTA研究发现统计上显著的结果，但对临床显著结果的关注不足。尽管在某些情况下，受试者工作特征曲线下面积为0.70可能在统计上显著，但它远非青光眼诊断或预后的临床相关或显著生物标志物。 Park等人使用指导性进展分析来识别青光眼进展的新血管风险因素，用于结构和功能终点。然而，基于事件的指导性进展分析生成的进展标志不一定与基于趋势的线性回归分析的视野进展标志一致。事实上，即使是广泛使用的点状线性回归分析的不同变体之间的一致性也可能较差。因此，从不同研究中得出结论具有挑战性，尤其是在青光眼研究中，尤其是OCTA研究，这些研究具有不同的终点。 解决这一问题的一个有前景的方法可能是利用人工智能和大数据来引入更稳健的结构和功能青光眼进展终点，而不是依赖传统方法，这些方法的终点不一致。目前，OCTA引起了相当大的兴趣，这通常是新引入技术的情况。目前缺乏的是记录青光眼纵向评估的OCTA研究。这些研究对于成功将OCTA从一种有前景的工具转变为有用的临床工具至关重要，并可能为目前确立的青光眼诊断和预后的结构和功能维度增加一个重要的机械维度。 未来成功建立的OCTA技术可能能够回答几个重要的未解问题，例如：正常眼压性青光眼中较低的眼内压是否由视网膜或视神经中的血管丢失引起？血管问题是否先于神经损伤？