“视-贴壁反射”：光学相干断层扫描检测到的支架贴壁不良是否需要纠正？

摘要： 支架贴壁不良是随着血管内影像技术发展而被认知的概念，指经皮冠状动脉介入治疗后支架梁与血管壁未完全接触（见图）。该现象可能即刻发生（急性支架贴壁不良），也可能延迟出现（晚期支架贴壁不良），后者可细分为持续性晚期贴壁不良（自植入持续存在）或获得性晚期贴壁不良（植入后新发）。急性贴壁不良源于支架与管腔轮廓不匹配，可能因支架释放欠佳（尺寸过小或扩张不足）或血管解剖/病变特征（如分叉部位、大血管、长病变需重叠植入多枚支架、支架梁与偏心钙化斑块相互作用）导致，支架金属的设计与合金成分也会影响其顺应性及急性贴壁不良程度。 药物洗脱支架（DES）植入后急性贴壁不良常见：血管内超声（IVUS）检出率约15%，光学相干断层扫描（OCT）因分辨率更高且能自动检测贴壁不良梁而达50%（见图）。系列OCT研究表明，通过血管重塑可使部分急性贴壁不良在随访期间得到纠正（尤其当贴壁不良梁距内膜表面<0.35mm时），但未完全贴壁者可能发展为持续性晚期贴壁不良。获得性晚期贴壁不良则可能源于正性重构导致血管扩张超过管腔外组织生长（占约三分之一病例），或原发性PCI后管腔外血栓溶解/斑块消退而无正性重构。 尽管血管内影像证实支架扩张不足是支架相关预后的最重要独立预测因子，但急性贴壁不良对支架失败率（支架内再狭窄和支架血栓）的影响仍存争议。离体实验、病理生理研究及小型系列IVUS/OCT研究支持裸露贴壁不良梁与局部血栓形成倾向的理论关联（可能通过干扰血流及延迟愈合），但多项大型IVUS/OCT研究显示DES植入后急性贴壁不良与早期/晚期/极晚期支架血栓无显著关联（鉴于术后OCT几乎普遍存在轻度贴壁不良，此结果并不意外）。此外，急性贴壁不良程度与不良临床结局亦无明确关联——ADAPT-DES研究的IVUS亚组分析显示，最大贴壁不良区域反而见于随访期无主要心血管不良事件的患者组。 晚期支架贴壁不良常与极晚期DES血栓相关，提示潜在因果关系，但该关联受到以下研究挑战：探讨晚期贴壁不良/血栓/炎症关系的研究；报道极晚期支架血栓中支架梁断裂高发的研究；以及表明新生动脉粥样硬化可能比晚期贴壁不良更重要的研究。需注意的是，金属DES的贴壁不良安全性数据不能外推至生物可吸收支架，因其设计、成分及降解特性存在差异。 当前评估不同类型贴壁不良临床意义的研究主要局限在于：缺乏基于大型注册研究的OCT研究来（1）比较术后即刻与后续系列OCT图像；（2）包含系统的长期临床随访。本期《美国心脏协会杂志》（JAHA）中Im等通过报道351例患者（356处病变）>5年随访结果（较既往2年随访延长）填补了这一空白。术后OCT图像与植入后1年内（175±60天）图像对比分析显示：与无贴壁不良梁的支架相比，钙化病变、大血管直径或严重狭窄病变中的支架更易出现晚期贴壁不良。 本研究最重要发现是：晚期贴壁不良患者的8年复合心血管事件累积发生率（心源性死亡、靶病变/血管相关非致死性心梗、靶病变/血管血运重建及支架血栓）与无贴壁不良者无显著差异（7.3% vs 10.5%；P=0.822），与多项既往研究证据一致（见表）。按贴壁不良类型（持续性/获得性/混合型vs无）、DES代际分组或横截面贴壁距离（≥400 vs <400μm；P=0.87）、纵向长度（≥1 vs <1mm；P=0.98）分层分析均未显示临床事件差异。 尽管Im等研究存在单中心、非随机、横断面设计等局限（如根据两次系列OCT执行情况纳入患者），但其提供了迄今最长的OCT检测贴壁不良与临床结局相关性随访数据。结果与同队列2年随访结论一致，并符合CLI-OPCI大型多中心OCT注册研究的两项近期分析（包括中位随访≈3年的CLI-OPCI LATE研究，纳入≈1200例患者，其中急性贴壁不良[检出率≈50%]与长期支架失败风险无显著关联[HR 0.92]）。 总之，Im等研究为不同类型OCT检测支架贴壁不良的安全性及无显著临床后遗症增添了长期证据。在相反证据出现前，纠正急性贴壁不良的强调可能缺乏当前证据支持，更应关注已知优化支架预后的关键因素（即支架充分扩张与病变完全覆盖）。